沙之天地

[來源：臨床醫學  第七十八卷第四期]

摘要：急性缺血性中風(acute ischemic stroke, AIS)是國人常見死亡原因之一，亦是造成國人失能之首要原因，對於AIS之預防及治療一直是醫療照護之重要一環。對於病症發生不到3小時內之AIS，目前是以注射tPA為主，中風症狀發生8小時內之前循環及12小時內之後循環合併中、大型動脈堵住之AIS則可考慮使用經動脈機械式取栓之方式將血栓移除，以打通堵住的動脈，恢復腦血流供應，以改善病人之臨床症狀。最近2年有5篇雙盲試驗，將經動脈取栓與施打tPA之試驗組做比較，發現在動脈再通率病人之預後，使用機械式取栓明顯較控制組較佳，且有統計學之意義。基本上，愈早將堵塞動脈完全打通，病人預後會較好。目前取栓之方式有使用支架(stent-retriever)或抽吸血栓方式(thrombo-aspiration)，一般較大型動脈及較長的動脈的動脈堵住可考慮使用抽吸方式取栓，中型及較短之動脈堵住，則可考慮支架取栓。因經驗之累積及取栓器材之進步，再中風發病初期經由動脈取栓已是治療AIS之重要一環。

關鍵字：腦中風(stroke)、缺血性中風(ischemia stroke)、取栓術(thrombectomy)

前言：中風(stroke)是國人常見之死亡原因之一，也是造成患者失能最主要的原因。失能而無法自主生活之患者常造成個人及家庭的負擔，也會對社會及國家帶來重大的衝擊與影響。因此腦中風之預防及治療一直是全球醫療關注之重大議題。腦中風可分為缺血性中風(約估70~80%)及出血性中風(大約佔20~30%)。急性缺血性中風(acute ischemic stroke, AIS)發生之原因是腦部缺血、缺氧造成，其原因可以是血管堵住、動脈血缺血(如一氧化碳中毒)、血壓不足(如休克)......等等造成。正常腦部血量供應約為50~60ml/min/100g腦組織，當腦部缺血導致動脈血流下降到8~12ml/min/100g腦組織則會產生不可逆的腦組織缺血、梗塞。血流量介於二者之間為腦缺血但腦組織仍可存活(oilgemia)，腦組織缺血如不改善，這些腦組織有可能進一步梗塞(半影區，penumbra)，基本上對於AIS之緊急治療是針對penumbra缺血腦組織增加供血，減少梗塞之區域範圍。

內文：AIS之治療現況：對於3小時內之AIS治療，如合乎治療之適應症，目前仍以經靜脈注射tPA(IV tPA)為主。此治療經過臨床驗證是一項有效治療方式。IV tPA對於小動脈堵塞之AIS有效，但對於中、大型腦動脈堵住之AIS可能效果有限，可能須使用經動脈介入治療溶血栓(thrombolysis)或移取血栓(thrombectomy)之方式將動脈打通，增加動脈血供應腦部。

經動脈介入治療AIS之方式，可追溯到1990年代，方式是再堵塞之供血動脈置入微導管，再緩慢注射適量之尿激素(urokinase)，嘗試將動脈打通。此治療方式再1998(PROACT- I)及1999(PROACT- II)年經過臨床試驗，其結果為動脈再通率約為58~66%，但是病人有好之臨床效益約為10%~15%患者發生症狀性腦出血(symptomatic intracranial hemorrhage)(控制組為2~7%)。因為使用溶血栓藥物對於動脈之再通率無法達到預期效果，後續有許多專家嘗試使用機械式之方式(如使用微導管、導線或囊球擴張術)將血塊/血栓碎裂成小塊，以增加藥物溶栓之效益。使用藥物溶栓之缺點是溶栓藥物有可能增加或造成腦出血，血管再通率無法達到預期，最主要原因之一是造成的小塊血栓可能會移位至遠端將小動脈堵住，因此無法明顯改善腦血管缺血性之現狀。其後有論文報告使用支架置放術將堵塞動脈打通，但血栓有可能存留於血管壁或移位至遠側動脈。與溶栓相較，經動脈血栓取出(intra-arterial thrombectomy, IAT)是將堵塞動脈打通較實際及有效方法。

於西元2005年機械式取栓器材開始應用於中、大型動脈堵住之AIS，早期器材微MERCI(Mechanical Embolus Removal In Cerebral Ischemia)此器材設計成如開紅酒瓶之螺旋狀柔軟金屬器材，將其置放後血栓內，再將血栓取出血管。此機械式取栓之優點為取栓時間短(小於1小時)，堵塞動脈再通率大約為48~69%。使用MERCI移除動脈之病例，約有30%患者有良好之預後(mRs<=2)。使用此器材及控制組之死亡率分別為33%及55%。在2006年，一種新的取栓器材Penumbra經過美國FDA核可使用於AIS之患者，此取栓方式是將較粗5或6F之柔軟導管置放於堵塞動脈內，經由機器抽取方式將血栓移出，將堵塞動脈打通。為增加血栓取出之機會，可使用器械(separator)將血栓/血塊攪碎以增加血栓取出之機會。此抽取式取栓之方式，可將堵塞打通之機會可達到100%。有良好之預後(mRs<=2)之比例約為45%，但是病患死亡之比例為45%。作者歸因於病患較嚴重之腦缺血，死亡歸因於自然病程，而與技術及器材無關。

在2012年開始使用stent-retriever取栓。最近2年內有5個前瞻性，雙盲人體試驗(MRCLEAN、REVASCAT、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA)及其他類似研究，比較控制組(IV tPA)及stent-retriever對於AIS之預後，此5個人體試驗其結果為良好之動脈再通率(TICI)可以達到54%~88%(圖1，2)，90天能自主生活(mRs<=2)之比率為33%~71%。這些人體試驗皆證明stent-retriever對於堵塞動脈之良好再通率，病人90天之預後皆較控制組佳(90天，自主生活比率為19%~40%)，且在統計學上有明顯之差異。因此從2014年後，在中、大型動脈堵塞之AIS之患者使用取栓器材治療已經變成歐美先進國家治療AIS之標準步驟。在2014年生產Penumbra之公司亦發展出更柔軟，抽取血栓更有效之方式之導管。總之不論是stent-retriever或是thrombo-aspiration在治療AIS之患者，其預後之併發症皆較先前之溶栓，取栓取材佳。

IAT治療AIS之適應症。首先須做brain CT先排除顱內出血。病患症狀出現時間在前循環(內頸動脈區域)應少於8小時、後循環(椎動脈-基底動脈區域)少於12小時，病患需大於18歲，NIHSS Score介於6至30，CTA證實有中、大型動脈堵住(如ICA、 M1-2 of MCA、A1-2 of ACA)至於是否須做CT、MR Perfusion study以檢視是有penumbra則由負責醫師決定。除此之外亦有論文發表計算CT的ASPECT score須大於或等於6~7分，則執行IAT之病患預後較佳。

病患流程，病患於急診室內，由病史知道病患是AIS且有可能做IAT則經由急診快速通道通知神經內科做評估，神經放射介入科standby，儘速做brain CT如CT證實為顱內出血，則排除做IAT，如無顱內出血，則做CTA已證實是否有中、大型腦血管堵住，如有則立即送病患至血管攝影室做IAT。

急性缺血性中風經動脈取栓器械。可分為兩種類，第一類是使用支架取栓(stent-retriever)，另一類是使用抽取方式(thrombo-aspiration, reperfusion catheter)。支架取栓方式是將取栓支架經由導引導管及微導管通過血栓部位至通暢之動脈分枝，可經由微導管注射顯影劑證實。支架應覆蓋及超過血栓堵住枝動脈部位，接著將支架張開5至10分鐘，讓血栓/血塊能滲入支架內。之後將微導管及支架拔出體外，移除微導管及支架同時，須同時用50~60cc空針在導引導管抽吸，防止血栓/血塊從支架脫落、移位至遠端動脈造成動脈堵住，造成新區域缺血性中風。支架取栓方式之優點是此取栓方式經過至少5個前瞻性研究證實其有效性，支架亦可移除較遠端動脈堵住(M2 of MCA、A2 of ACA、P2 of PCA)，其缺點是微導管須置放於堵塞部位動脈後端，執行此步驟因無顯影劑導引(roadmap guiding)，有可能在置放微導管時造成動脈剝離或破裂造成腦出血。文獻亦有報導在取栓過程有7~9%血栓碎片有可能移位至遠端動脈造成新區域的缺血性中風。支架取栓對於較長段血栓有時無法將其完整取出。另一類經動脈取栓方式是抽取方式(thrombo-aspiration)，做法是藉由設計柔較可深入顱內動脈之導管，將其置放於血栓/血塊內，藉由機器或手執空針抽取方式，將血塊抽出，使動脈再度通暢。至於選取支架取栓或抽取式取栓之方式，因執行醫師而異，基本上支架取栓較適用於中型動脈(M2 of MCA、A1-2 of ACA、P1-2 of PCA)及血栓範圍及長度較小(支架長度，最長3公分)相對於抽取式取栓方式較適用於大動脈(ICA、BA、VA)及大範圍及較長之血栓。

病人之預後與動脈是否有通暢及通暢度有關，動脈愈通暢(75%~100%, TICI 2b3)則病患預後較好。但動脈通暢度好不能保證病患ㄧ定有好的預後，但動脈不通暢及通暢不佳(TICI 0-1)病患預後通常不好。應早將動脈血栓取出，預後愈好。在病患術後照護及影像追蹤，術後應立即做Brain CT以確定是否有腦出血之併發症。治療後病人移至神經加護中心做缺血性中風之例行照護，並於取栓手術後24小時做CT以確定是否有腦出血。

結論：AIS使用IAT治療在歐美先進國家已成為例行治療。因此治療方式有其急迫性及即時性，因此，有關醫護人員必須24小時全日待命。建立急診快速處理流程，加速篩檢病患，減少縮短病患在急診室滯留時間以增加治療效果。同時如何訓練合格及充足醫療人員執行此項治療亦是國內須重視之議題。