沙之天地

【來源：特殊教育季刊  中華民國一○六年九月第144期】

壹、前言

從人數與會議規模而言，美國聽語學會辦理的年度會議一直都是全世界聽語領域最盛大的會議，2015年11月11日至14日在科羅拉多州的丹佛會議中心舉行，吸引了至少13000位聽力師與語言治療師與會，主題是「改變心智、改變生活、引領向前」(changing minds, changing lives, leading the way)。

開幕式中大會主席Judith Page博士以本次會期的主題期勉與會者，呼籲大家發揮影響力，扛起領導者的角色(無論在何處，也無論事情大小)，持續為這個專業奮鬥。開幕式的專題演講者是心理學博士McGonigal女士，她的專長是將心理學、神經科學與醫學的最新研究結果轉化成日常生活中可使用的策略，以之促進個人的健康、快樂與成功；她以自己最近寫的一本暢銷書“壓力有其正向的一面The upside of stress”做為演講內容，說明人們來自壓力的成長力(精神恢復力或回彈力)其實與心智能力相關(相信自己有改變事實的信念)。因此，她倡議要擁抱壓力，因為它會使我們更強大、更聰明、並且更快樂；講者也以民間信仰做例子說明壓力會帶來動力與成長，她指出千手觀音與11個頭的印度神之所以會長出那麼多手與頭是因為他們關注到很多事情，並且想要將那些難題都解決，因此她得到的啟示是，如果我們關注一些事物並且感受到壓力，就有機會完成這些事情及其挑戰；大腦是在經驗中學習，具有神經可塑性，也就是給予有挑戰的刺激，會帶來大腦神經的改變；逆境本身雖是不好的經驗，但卻是學習與成長的契機，只要願意，我們就有可能在受苦之後，得到成長；講者鼓勵大家下一次因為壓力而不舒服時，務必要告訴自己壓力不是全然不好，它也會帶來正向的變化。以下摘紀會議中幾個重要議題。

一、耳鳴患者的照護

主講者是克利夫蘭中心的兩位博士Craig Newman 以及Sharon Sandridge。主觀的耳鳴是指沒有外在的聲源卻有聲音的感知，影響10-15%的成年人，其中20%的人需要臨床治療。與耳鳴常一起被提到的是聲音過敏症(hypercusis)與聲音恐懼症(misophonia)，前者是對中等響度的聲音有無法忍受的強烈反應，耳鳴者中有40%此現象；後者則是對聲音的反感現象。

過去，聽力師的培育過程中由於欠缺耳鳴的專業培訓，因此很多聽力師不了解耳鳴的病理與研究證據，也不清楚耳鳴的治療方法，因此很少提供耳鳴服務。但是聽力師的知識、能力、對聽覺系統與助聽輔具的理解、與其他專業的合作關係，若要提供耳鳴患者評估與治療，其實是很適合的人選。

講者提醒大家在臨床中不要忽略「患者期望治療」(Patient Expectation Therapy)，也就是患者如果對你有信心，治療就會有效果，所以聽力師要展現出知識、專業、同理心、清晰的治療計畫、對狀況有所掌控、避免模糊不清的語詞、以及真誠地關心患者。

耳鳴是症狀而不是疾病，並且不等於耳朵功能異常，因為肌肉、牙齒、耳朵受傷、姿勢、以及頭部的控制，都會引起耳鳴(例如將下巴前伸再縮回，重複做幾次，多數人都會感受到前伸的動作會讓耳鳴變得比較大聲)。耳鳴治療的目標不是治癒，而是成功的管理。耳鳴治療的一般目標是要協助患者對耳鳴有所掌控、適當管理情緒反應、讓耳鳴變成中性的聲音而不是成為引起警戒或注意力的聲音、以及採用務實的態度期待耳鳴治療的結果。

新的患者到該中心時，都會要接受三個小時的初訪與接受團隊多位專業成員的篩檢，之後透過團體方式為患者增能、澄清疑問、去迷思、以及提供訊息等。

該中心的訊息諮商模式涵蓋了耳鳴的發生率、生理、源頭、模式、後果與情緒反應等，並且也強調耳鳴的問題不在於耳鳴本身，而是患者對耳鳴的反應。比較特別的是該中心為諮商發展了一套電腦化的軟體，以及當他們說明耳鳴的成因時，會要患者假想自己的耳朵是個生理麥克風，一旦聲音傳來，大腦就會開始偵測，到後來大腦會持續關注這個聲音而無法忽略，於是負面心理反應(情緒反應)出現，也就是邊緣系統加入戰局(例如不能專心、失望、挫折、或生氣)，甚至生理也有反應(例如失眠)，或是出現社會心理反應(例如退縮)，這些社會與生心理反應與耳鳴一起出現，大腦被訓練成只要每一次偵測到耳鳴，就帶出社會、生理與心理反應。因此治療的目標是舒適、不再注意耳鳴，而不是治癒，一旦適應(adapt)，等同於習慣了這個聲音(habituation)，大腦就不再持續警戒。

諮商的目的是提供訊息與事實，透過患者對真相的了解以及相關知識的具備，最終能在日常生活中實踐各項行動，例如：讓患者了解我們的知覺是來自對比而不是絕對值，點燃一支蠟燭於暗室，其光感不同於在白晝點燃，所以如果能豐富我們周圍的聲音，耳鳴的感知相對會下降，因此要讓聲音充滿在生活中(放鬆的音樂比白噪音好)；又例如，讓患者明瞭睡眠衛生的相關訊息，像是洗熱水澡放鬆身體、睡前不吃喝含咖啡因的食物及飲料等。

團隊成員的評估大約用到1.5小時，參與人員包括耳鼻喉科醫師、牙醫師、物理治療師、心理師、以及聽力師等，除了篩檢也提供知識與訊息給患者。耳鼻喉科醫師主要是排除醫療手術方面的疑慮；牙醫師的評估是要知道是否有顳顎症候群，如果有此症狀，就要戴牙齒矯正器；心理師則是了解並且澄清患者的想法，教患者不要用以偏概全的方式去描述自己的現況(認為生活糟透了，但其實並不是全部的時候都很糟糕；認為耳鳴部會消失，其實還是有些時候部會感受到耳鳴)，採用的技術包括意識關注法(mindfulness)、想像法、歸因控制法、放鬆運動等；聽力師則是讓患者明瞭坊間有多種不同的聲音豐富裝置，並且提供患者睡眠、飲食、減少壓力、以及與放鬆有關的建議等。

三小時的初訪與篩檢後，接著是評估，內容很廣：1.六頁的個案史：題目包括耳鳴的本質(耳鳴的音高、響度、位置、品質等)與影響耳鳴的因素；2.聽力相關的問題：有無聽力損失、有無個人輔具、在噪音中有無使用護具、有無耳鳴伴隨聲音過敏症或聲音恐懼症的共病現象)；3.社會心理與功能議題：煩躁、分心、失望、挫折、生氣、沮喪、自殺、以及社交干擾等；4.一般健康史、藥物史、及醫療史等；5.耳鳴醫學評估。

耳鳴醫學評估的目的是要明瞭耳鳴的類型以及選擇合適的治療方法。但是講者Newman博士提到，他近年來用在耳鳴聲學評估的時間大幅縮短，倒是將較多的時間放在治療層面。聲學評估包括下列各項：

(一)耳鳴音調匹配：

在對側耳以10dBSL的音量播放刺激音，用二選一強迫法找出耳鳴的音調。講者認為多數耳鳴患者的音調都是3kHz，並且如果音調是在6kHz以下，通常苦惱較少。

(二)耳鳴響度匹配：

用前一個步驟中已找到的耳鳴頻率作為刺激音，於對側耳播放，以兩分貝的步調去找耳鳴的響度。通常是用dBSL呈現響度匹配的結果，但是Newman博士認為sone才是更合適的單位。

(三)最小遮蔽音量：

同側以寬波噪音採用兩分貝的步調去找出可遮住耳鳴的最小音量。

(四)殘存抑制：

最小遮蔽音量加十分貝，播放一分鐘後去除，觀察外在遮蔽音停止後，耳鳴的變化情形，有完全遮蔽與部分遮蔽之區別。

(五)最不舒適音量：

採用Hockins的方法，測驗五個頻率(0.5k, 1k, 2k, 4kHz)，給的指導語是「很大聲但是至少還可聽一分鐘」。

(六)其他測驗：

變頻耳聲傳射、各式耳鳴量表、以及情緒量表等。

Newman博士指出從1988至今，英文版的耳鳴量表至少已發展了14個，他們的中心也發展了一個以流程為本位的量表，除了判斷耳鳴的嚴重度，也可得到其他訊息，包括諮商重點以及是否要轉介等。多數的量表都是選項式，講者認為開放式量表可得到較多訊息，量表選擇及使用時也要考慮其信效度、臨床上有意義的變化分數究竟是幾分、以及題數是否過多等。

克利夫蘭中心研發了一個五步驟的聲音治療選配流程(Sound Therapy Option Profile)，透過11個問題來決定患者適合的聲音治療方式：1.耳鳴對生活品質影響的程度；2.個案是否覺得聽得清楚對他很重要；3.個案對於採用某種聲音治療方式來舒緩耳鳴是否有動機；4.對於使用聲音治療的意願程度(只在耳鳴有困擾時才用、至少6個月每天2至3小時、至少12至18個月每天2至3小時)；5.對於被建議的耳鳴聲音治療法提供的舒緩程度有多大的期望；6.對於耳鳴聲音治療法在四個不同面向的期望由高至低排序(改進聽力、耳鳴舒緩、同時改進聽力與耳鳴、治療的費用)；7.聽完示範播放的聲音後，分別給下列聲音以不可接受到非常可以接受來作答，例如大自然的聲音、溫和的白噪音、音樂等；8.對於不同產品或治療的付費意願，例如：耳掛式設備(單耳或雙耳)、iPod或Mp3等耳掛式設備、輔助型聲音製造器(光碟播放器、床邊用的遮蔽器等)、心理行為治療法(成分包括諮商、認知行為調整訓練、生物回饋等)；9.呈現一些聲音治療法治療耳鳴的成功率，個案對於各種方法的信心程度是如何；10.過去曾經嘗試過的治療方式是哪些，選項包括：遮蔽法、再訓練法、使用輔助型聲音製造器、醫療(藥物、睡眠治療、手術、其他醫療方式)、心理治療、其他；11.這一題同時提到有多種方法可選擇，但是可能都要自費、使用的設備不同、治療時間長短也不同，要個案從四種不同方式中選出他最想要的方式：A類是輔助型聲音製造器；B類是非客製化耳掛式裝置；C類是客製化耳掛式裝置；D類有三種，客製化助聽器、客製化合併式裝置、以及神經諧調器(Neuromonics)。

講者也針對目前美國坊間能買到的耳鳴舒緩裝置(包括助聽器)做了一些分析，簡要地說，費用高的，其效果並不優於費用低的產品，但是更要小心的是，很多產品沒有研究報告之支持。

美國耳鼻咽喉頭頸外科醫學會根據臨床證據(AAO, 2014)建議了耳鳴臨床實踐指南，文件中提出與耳鳴評估以及治療有關的13項方針，其中9項是要做的事項，而另4項則是要避免做的事項(例如處方藥物給患者、針灸、食品補充、穿顱電磁刺激等)。另外的9個方針中的一項是有關腦部造影的建議，輻射性的檢測方式被認為有其危險性，不宜施用於所有耳鳴患者，可能需要做檢測的是具有下列問題的耳鳴患者：脈動式耳鳴、局部神經異常、單耳耳鳴、以及不對稱性的聽力損失。指南中同時也提醒在治療前先要辨識是否該個案有持續(至少六個月)經歷到耳鳴的困擾而且影響到生活品質或身心健康，因為有些患者有耳鳴但是並不困擾。該指南中並沒有對評估的細節提出建議，而建議的治療方式也只有四種，包括教育與諮商、助聽器、聲音治療、以及認知行為治療法。