沙之天地

【來源：特殊教育季刊  中華民國一○六年九月  第144期】

三、中樞聽覺處理異常者的雙耳異訊訓練

講者Terri Bellis博士是這個領域的知名學者，很多人都熟悉她的著作「學校系統中樞聽覺處理異常的評估與經營」(Assessment and management of central audiotory processing disorders: in the educational setting)。聆聽涉及多種聽覺處理能力，包括雙耳分離、雙耳統整、聽覺閉鎖、時序類型、時序處理等，而前兩項的缺失會表現在雙耳異訊的測驗與噪音情境聆聽語音的測驗中。

Kimura(引自Bellis, 2011, p56-57, 1961)提出雙耳異訊模式的生理機制，若兩耳給的聽覺刺激不相同，同側的路徑會被抑制，對側較強，換言之，右耳的語音刺激會送到左大腦、而左耳則是送到右大腦，因為語言處理是在左大腦，所以右大腦的訊息還要透過胼胝體傳到左大腦。由於左右耳傳導路徑的直接程度不同(左耳的訊息送到右大腦之後還要再傳到左大腦)，右耳得分因此較高，稱做右耳優勢；98%的右手用者與85%的左手偏用者都是左大腦優勢。

中樞聽覺處理異常者的補救方案中，針對缺失的聽覺處理能力做聽覺訓練(Deficit Specific Auditory Training)是學界與臨床界的共識，也就是採用由下而上的方式做聆聽練習。Bellis博士指出，雙耳異訊的聽覺訓練，會促進多種能力，例如雙耳異訊的聆聽與噪音中的語音聆聽等。

如果個案雙耳異訊測驗得分在平均數兩個標準差以下，個案史與行為表現也顯示相關聆聽表現的缺失，那麼就可進行雙耳異訊的聽覺練習。市面上很欠缺這類軟體與訓練材料，Bellis博士與她的團隊建議了兩種方式，以孩童與成人實驗後都證明有其效果。方法一是以兩個平板電腦(或聲音播放器)做雙耳異訊聽覺訓練，電腦中先存妥故事錄音檔(最好是個案感興趣的故事)，拿一組耳機左右各自連接著這兩個平板電腦，雙耳異訊測驗得分較差的一耳稱做弱耳(即目標耳)，目標耳的音量比較大聲(能聽清楚但是舒適的程度)，對側耳的音量則較弱(只要聽得到即可)，要個案專注於目標耳的訊息，忽略另一耳。兩耳可以聽同一章的不同段落、或是不同章節、或是不同書籍；兩耳的音量設定每二至三天更動一次，原則是降低目標耳的音量，提高對側耳的音量，如果個案表示有困難，就回到前一個聆聽的音量。練習的頻率是每週五次，每次30分鐘，進行六週，如果是要探討成效，訓練前與六週結束時各做一次測驗，將前後測的分數互做比較。過程中，老師與父母可協助監控，例如父母也同時聽，之後停止播音，問個案一些與前一段故事細節相關的問題。方法二是採用Bellis博士及其團隊發展的電腦動畫，以付費方式線上使用。

Bellis博士提醒大家，雙耳異訊聽覺訓練可能只對部分類型的中樞聽覺處理異常者有效，右大腦劣勢者可能不適用於這個方法，因此先診斷，了解問題所在，之後才選定目標耳與特定的聽覺處理方式做訓練。雙耳異訊聽覺訓練未來的使用對象可能可以擴大到下列對象：助聽器使用者、胎兒酒精譜系異常者、注意力缺陷過動症者、其他執行功能缺失者、智能缺失者、精神分裂症者等。

四、以證據引領實務的理念來驗證助聽器

美國愛荷華大學的Ruth Bentler博士提出多個欠缺實證但卻在臨床上奉為圭臬的實務，其實無論是否是聽語領域，都有這類實例，例如以放血治療疾病、吸食鴉片治病、以葡萄糖胺和軟骨素治療關節痛、或是在助聽器配置的過程測試言語聽辨能力，後來經過實驗證明有的不但無益，反而有害(放血治療疾病、吸食鴉片)，有的是與安慰劑的效果無異(葡萄糖胺和軟骨素)，有的是不具參考價值(在助聽器配置過程做言語聽辨能力的測驗)，這表示我們在臨床實務中的操作，必須以證據來引導。

助聽器特殊功能可以用不同層級的證據來呈現，(一)聲學物理學面向：這項功能的邏輯運算是甚麼？哪些參數會影響其功能？(二)設計的功效(efficacy)：在預設的環境中，我們從這個設計會得到甚麼效果？或是在實驗室中我們會得到甚麼效果？(三)設計的有效性(effectiveness)：在真實世界中，我們從這個設計會得到甚麼效果？或是在真實世界中我們會得到甚麼效果？(四)這項設計的效率如何(efficiency)？講者的實驗室這些年來多次針對新上市的助聽器特殊功能進行第一至第三項的分析，本次的報告她談到方向性麥克風、噪音削除、以及頻率轉置的驗證結果。

在實驗室中，方向性麥克風的使用與不使用，其差異達到統計上的顯著水準，但是在真實世界中，方向性麥克風的使用與不使用則沒有差異，可能的原因是個案在真實世界中併用了視聽覺，而他們的研究也確實證明，在實驗室中如果併用視聽覺，其語音表現不會由於方向性麥克風的使用而有不同。除了探討視聽覺對於方向性麥克風的聆聽效應，年齡也被探討。在實驗室中，方向性麥克風的使用沒有年齡效應，但是真實世界則有，年齡長者，其效果較差，可能的原因是生活型態改變，需求降低。

噪音削除是近年來發展的助聽器特殊功能之一，無論是功效或有效性都有很好的實驗數據佐證。

頻率轉置也是近年來發展的助聽器特殊功能之一，講者指出我們在這個部分的佐證不夠，需要有更多的研究去提供聲學物理學面向的證據。目前的研究發現頻率轉置助聽器所提供的助益，並不顯著高於傳統助聽器；無論是在安靜中或噪音中，用或不用助聽器中的頻率轉置功能，並沒有在聆聽表現方面造成顯著差異；在功效或有效性的方面，都還等待著實驗數據的佐證。

五、預防噪音之傷害

美國北卡羅萊納大學的Deanna Meinke博士提出了四個預防噪音傷害的建議：(一)避免去高噪音場所，(二)在高噪音情境戴防音護具，(三)高噪音情境使用雙重防護，即耳塞加耳罩，(四)如果高噪音情境的聆聽很重要，那麼可考慮使用音量調適型的防音護具(level-dependent hearing protection device)。

六、新開發的嬰兒言語聽辨測驗

語音測驗有多項功能，例如：知道在控制的情境中，受試者對於施測的語音聽懂了多少；以之調整聽覺輔具的設定；探索語音發展的進度等。

言語的聽覺反應有四個層次：察覺、分辨、辨識、與理解，語音測驗依其對象的能力與測驗的功能，可設計為不同的聽覺反應方式。臨床上有一些可測試嬰幼兒聽覺察覺能力的測驗，例如：聽性腦幹反應(Auditory Brainstem Response, 簡稱ABR)、聽性穩定誘發狀態反應(Auditory Steady State Response, 簡稱ASSR)、行為觀察聽力檢查法(Behavioral Observation Audiometry, 簡稱BOA)、以及視覺增強聽力檢查法(Visually Reinforcement Audiometry, 簡稱VRA)等。

傳統的語音聽辨測驗雖稱做語音聽辨(speech discrimination)，但是就聽覺反應而言，其實是第三個層級，也就是語音辨識(speech identification)測驗，由於語言負荷量大(linguistic loading)並且涉及高層次反應(認知與記憶)，因此不適用於嬰兒。國內外雖有一些專為學前及幼兒設計的語音測驗，但也都是辨識反應的層級並且語言負荷量大，所以也不適用於嬰兒。

講者於是提出他們研發的測驗，採取聽覺反應第二個層級的「分辨」來作答，其名稱是視覺增強嬰兒語音分辨測驗(Visually Reinforcement Infant Speech Discrimination, 簡稱VRISD)。施測時，將兩個聲音以異典(oddball)模式播放，例如選取的是/a/與/i/，播音如下：/a, a, a, a, a, a//i, i, i, i//a, a, a, a, a, a/，其中/a, a, a, a, a, a/被稱為背景音，/i, i, i, i/則被稱做目標音，當目標音播出並且個案轉頭，那麼就當做是正確反應，所以個案不是要偵測是否有聲音出現，而是要分辨是否聲音有改變。可使用的刺激音可以是林氏六音、子母音組合的單音節(例如：ba, pa, ga, ka, da, ta)，從中選兩個做對比，難易度音組合而不同，母音最容易，其次是聲音始動時間(voice onset time)，最難的是發音部位的對比；這項測驗比先前的測驗提供了更多有關聽覺技巧的訊息。透過這項測驗，研發團隊根據個案的聆聽表現，成功地調整了助聽器、建議某位聽神經譜系異常的孩童做電子耳植入、建議某位戴助聽器的孩童一耳做電子耳植入、建議某位戴助聽器的孩童一耳做電子耳植入而另一耳戴助聽器，顯示出這個測驗的實用性。本國目前沒有合適的工具可測試嬰幼兒的語言分辨能力，VRISD正好可填補這一塊。

貳、結語

提升溝通能力與生活品質是特殊教育界與聽語界人士的共同目標，本文透過聽語學會中的幾篇報告，提示幾個可努力的方向，包括：耳鳴的經營、促進銀髮族對健康照護文件的閱讀理解能力、雙耳異訊的聽覺訓練、證明助聽器新功能的效用、預防噪音傷害、以及開發新工具去探索嬰兒的聆聽能力。可努力的事項很多，無論選哪一項，都會是達成目標的第一步。